银川市人力资源和社会保障局关于启动我市医保智能审核系统有关问题的通知

    发布日期:2017-06-22

  市医保中心,各县(市)区人社局、各定点协议医疗机构: 

  为进一步规范医疗保险服务,维护基金安全,保障参保人员合法权益,在自治区建立的医疗保险监控系统基础上,去年以来,我市组织研发了一套医保智能审核系统,经反复测试,决定启动运行,为做好此工作,现将有关问题通知如下: 

  一、使用范围 

  银川市各级医保经办机构以及开通联网结算的定点协议医疗机构。 

  二、主要内容 

  依据《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宁夏回族自治区基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》,结合物价相关规定、临床诊疗规范等,建立医疗保险审核规则,由医保智能审核系统对定点协议医疗机构上传的医疗数据进行全面及时审核,实现监督标准化、智能化、精细化,提高基金使用效率。 

  三、智能审核规则 

  智能审核首批上线共23大规则,其中,政策性规则 10条,临床规则13条。今后,根据系统建设运行和医疗服务监管需要,适时增加新的规则。今后增加的新规则上线后,给医疗机构两个月的整改适应期,即新规则审核上线前两个月发现的疑似违规问题,由各医疗机构自查整改,人力资源和社会保障部门不作处理,从第三个月开始,人力资源和社会保障部门按相关规定予以处理。 

  四、审核流程 

  智能审核系统于每月 25 日前将各医疗机构上上月的审核意见书自动推送到各医疗机构的综合服务反馈平台,自审核意见书推送之日起10个工作日内(节假日顺延),各医疗机构应对本机构的违规数据及时进行解释说明和单据反馈,医疗机构的反馈材料务必详尽、仔细、准确、真实,除文字说明外,还应向所属医保经办机构报送病历、检验、检查等复印件或照片资料。10个工作日后统一关闭医疗机构反馈平台,反馈平台关闭后,医疗机构未解释说明的,视同为默认(认可)违规。 

  智能审核系统推送数据时,将疑似违规数据用红色字体标识,各医疗机构主要对红色字体标识的疑似违规数据进行说明及反馈;蓝色字体标识的疑似违规数据,由各医疗机构自查纠正,无需反馈说明。 

  各医保经办机构负责对本经办机构签订协议的医疗机构反馈的情况进行审核。医疗机构的反馈数据返回后,协议医保经办机构应在15个工作日内完成审核,形成终审意见,上报同级人力资源和社会保障行政部门,人力资源和社会保障行政部门按照社会保险法及医疗保险有关规定下达处理意见。 

  各协议医疗机构的登录号为医保机构代码号,初始密码为123,登陆后可以自行修改密码。(详细操作说明请登录中公网公共邮箱:zgwycgg@163.com,密码cis123) 

  五、几个具体问题的处理意见 

  1.各医疗机构2017年1月及以后发生的数据纳入智能审核系统进行审核。 

  2.2017年1-6月各医疗机构使用中药饮片按“医保中草药”、“医保内中草药”打包上传的违规数据只审核不处理,2017年7月及以后发生的打包上传违规数据按规定审核并作违规处理。 

  3.2017年1-6月各医疗机构未按“四种诊断”上传导致的疑似违规数据只审核不处理,2017年7月及以后发生的未按“四种诊断”上传导致的疑似违规数据按规定审核并作违规处理。 

  六、工作要求 

  1.统一思想认识。实施医保费用智能审核工作是落实全面推进基本医疗保险智能监控的重要举措,对强化医疗保险管理、规范医疗服务行为、防范医疗保险违法违规问题发生有着及其重要的作用。因此,各协议医疗机构要认真领会相关政策精神,按智能审核要求,强化信息系统建设和信息管理队伍建设,规范医疗行为,确保我市医疗保险制度平稳有效运行。 

  2.各协议医疗机构要对目录匹配,收费标准进行全面清查,及时调整规范各项基础工作,按照规定上传临床诊断。目前,我市医保结算系统医疗机构结算前端支持上传四种临床诊断,因此,临床诊断在四种以下的,医疗机构应全部上传,临床诊断在四种以上的,应上传四种主要治疗的临床诊断。医疗机构应按照规定的程序、时限上传医保费用结算信息,确保上传数据的及时、真实、准确、完整。同时对照下发的规则,规范医疗服务行为,强化内部控制,做到合理检查、合理用药、合理诊疗,杜绝各类违规问题发生。 

  3.强化沟通协调。智能审核系统上线后,各协议医疗机构对审核结果要认真核实,做到申诉充分,按时反馈。同时,对确认的违规行为,要认真查找原因,及时纠正,切实规范医疗保险及医疗服务行为。 

    

  附件:医保智能审核系统首批上线规则 

    

    

    

                                                                                   银川市人力资源和社会保障局 

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